Документ z1177-06, чинний, поточна редакція — Прийняття від 15.09.2006

                                                          
МІНІСТЕРСТВО ЗАКОРДОННИХ СПРАВ УКРАЇНИ
Н А К А З
15.09.2006 N 185
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
2 листопада 2006 р.
за N 1177/13051

Про затвердження зразків документів, які подаються
для встановлення належності до громадянства України,
прийняття до громадянства України, оформлення набуття
громадянства України, припинення громадянства України,
скасування рішень про оформлення набуття
громадянства України

Відповідно до пункту 128 Порядку провадження за заявами і
поданнями з питань громадянства України та виконання прийнятих
рішень, затвердженого Указом Президента України від 27 березня
2001 року N 215 ( 215/2001 ) (в редакції Указу Президента України
від 27 червня 2006 року N 588 ( 588/2006 ), Н А К А З У Ю:
1. Затвердити зразки документів, які подаються для
встановлення, оформлення та перевірки належності до громадянства
України, прийняття до громадянства України, оформлення набуття
громадянства України, припинення громадянства України, скасування
рішень про оформлення набуття громадянства України згідно з
формами, що додаються.
2. Визнати такими, що втратили чинність, наказ МЗС України
від 27.08.2003 N 168 ( z0764-03 ) "Про затвердження зразків
документів, які відповідно до Порядку провадження за заявами і
поданнями з питань громадянства України та виконання прийнятих
рішень подаються для встановлення належності до громадянства
України, прийняття до громадянства України, оформлення набуття
громадянства України, припинення громадянства України, скасування
рішень про оформлення набуття громадянства України",
зареєстрований в Міністерстві юстиції України 03.09.2003 за
N 764/8085, та наказ МЗС України від 12.05.98 N 75-од ( z0361-98 )
"Про затвердження Порядку прийняття, розгляду та проходження в
Міністерстві закордонних справ України, дипломатичних
представництвах та консульських установах України за кордоном
заяв, клопотань, інших документів з питань громадянства України",
зареєстрований в Міністерстві юстиції України 03.06.98 за
N 361/2801.
3. Департаменту консульської служби МЗС України забезпечити
подання цього наказу на державну реєстрацію до Міністерства
юстиції України в установленому порядку.
4. Департаменту генерального секретаріату МЗС України
передати до закордонних дипломатичних установ України цей наказ та
затверджені ним зразки документів в електронному вигляді;
ознайомити структурні підрозділи МЗС України.
5. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника
Міністра М.І.Маймескула та директора Департаменту консульської
служби Б.М.Базилевського.
Міністр Б.І.Тарасюк

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МЗС України
15.09.2006 N 185

Форма 1
Зразок
Керівнику дипломатичного представництва/
Консульської установи України
в___________________ ____________________ ____________________

ЗАЯВА

Я, ____________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові, рік народження)
прошу встановити мою належність до громадянства України на
підставі:
- пункту 1 частини першої статті 3 Закону України "Про
громадянство України"; ------- | | ------- - пункту 2 частини першої статті 3 Закону України "Про
громадянство України"; ------- | | ------- - пункту 3 частини першої статті 3 Закону України "Про
громадянство України". ------- | | ------- (необхідне позначити)
Одночасно прошу встановити належність до громадянства України моїх
неповнолітніх дітей:
1) _____________________________, _____ року народження,
(прізвище, ім'я, по батькові)
який (яка) постійно проживав(ла) на території України
за станом на 24 серпня 1991 року; ------- | | ------- який (яка) проживав(ла) на території України
за станом на 13 листопада 1991 року ------- | | ------- (необхідне позначити)
2) _________________________________, _____ року народження,

який (яка) постійно проживав(ла) на території України
за станом на 24 серпня 1991 року; ------- | | ------- який (яка) проживав(ла) на території України
за станом на 13 листопада 1991 року ------- | | ------- (необхідне позначити)
3) ___________________________________, ______ року народження,
який (яка) постійно проживав(ла) на території України
за станом на 24 серпня 1991 року; ------- | | ------- який (яка) проживав(ла) на території України
за станом на 13 листопада 1991 року ------- | | ------- (необхідне позначити)
Місце мого постійного проживання __________________________________________________________________ ____ __________________ 200 ___ р. _________________
(підпис заявника)
СЛУЖБОВІ ПОМІТКИ
(заповнюється консульською посадовою особою)
1. Особа, яка подала заяву про встановлення належності до
громадянства України, має:
а) паспорт громадянина колишнього СРСР, серія _______ N _________,
виданий __________________________________________________________
(орган, що видав паспорт)
б) посвідку на постійне проживання (для осіб без громадянства)
серії _______ N ________, видану _________________________________
(ким видана)
Заяву прийняв і правильність її заповнення та всі необхідні
документи, долучені до заяви, перевірив: __________________________________________________________________
(посада, прізвище та ініціали консульської посадової особи)
___ ____________ 20 __ р. __________
(підпис)
Директор Департаменту
консульської служби
МЗС України Б.М.Базилевський

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МЗС України
15.09.2006 N 185

Форма 2
Зразок
Керівнику дипломатичного представництва/
Консульської установи України
в___________________ ____________________ ____________________

ЗАЯВА

Я, ____________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
прошу встановити належність до громадянства України дитини/дітей,
батьком/матір'ю, опікуном, піклувальником якої/яких я є:
(необхідне підкреслити)
1. _______________________________________, ______ рік народження;
(прізвище, ім'я, по батькові дитини)
2. _______________________________________, ______ рік народження;
(прізвище, ім'я, по батькові дитини)
3. _______________________________________, ______ рік народження.
(прізвище, ім'я, по батькові дитини)
на підставі:
пункту 1 частини першої статті 3 Закону України "Про громадянство
України"; ------- | | ------- пункту 2 частини першої статті 3 Закону України "Про громадянство
України"; ------- | | ------- пункту 3 частини першої статті 3 Закону України "Про громадянство
України". ------- | | ------- (необхідне позначити)
Місце постійного проживання дитини _______________________________
Місце постійного проживання заявника _____________________________
____ __________________ 20 ___ р. _________________
(підпис заявника)
СЛУЖБОВІ ПОМІТКИ
(заповнюється консульською посадовою особою)
1. Особа, яка подала заяву про встановлення належності до
громадянства України, має:
а) паспорт громадянина України, серія ___________ N _____________,
виданий __________________________________________________________
(орган, що видав паспорт)
б) паспорт громадянина колишнього СРСР, серія _______ N _________,
виданий __________________________________________________________
(орган, що видав паспорт)
в) посвідку на постійне проживання (для осіб без громадянства)
серії _______ N _______,
видану ______________________________________
2. Дитина, громадянство якої встановлюється, має свідоцтво про
народження _______________________________________________________
(серія; N; дата видачі; орган, що видав свідоцтво)
Заяву прийняв і правильність її заповнення та всі необхідні
документи, долучені до заяви, перевірив __________________________ __________________________________________________________________
(посада, прізвище та ініціали консульської посадової особи)
___ ____________ 20__ р. _____________
(підпис)
Прийняте рішення:
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
є громадян _______ України згідно з пунктом 10, 11 Порядку та
відповідно до статті 3 Закону України "Про громадянство України"
від 18 січня 2001 року.
Директор Департаменту
консульської служби
МЗС України Б.М.Базилевський

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МЗС України
15.09.2006 N 185

Форма 2/1
Зразок
Керівнику дипломатичного представництва/
Консульської установи України
в___________________ ____________________ ____________________

ЗАЯВА

Я, ____________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові, рік народження)
прошу перевірити мою належність/неналежність до громадянства
України у зв'язку з такими обставинами: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
(викласти в довільній формі)
Одночасно прошу перевірити належність до громадянства України моїх
неповнолітніх дітей:
___________________________________, _____ року народження,
(прізвище, ім'я, по батькові)
який (яка) постійно проживав(ла) на території України
за станом на 24 серпня 1991 року; ------- | | ------- який (яка) проживав(ла) на території України
за станом на 13 листопада 1991 року.------- | | ------- (необхідне позначити)
Місце мого постійного проживання __________________________________________________________________ ____ __________________ 20 ___ р. _________________
(підпис заявника)
СЛУЖБОВІ ПОМІТКИ
(заповнюється консульською посадовою особою)
1. Особа, яка подала заяву про встановлення належності до
громадянства України, має:
а) паспорт громадянина колишнього СРСР, серія _______ N _________,
виданий __________________________________________________________
(орган, що видав паспорт)
б) посвідку на постійне проживання (для осіб без громадянства)
серії ______ N ________, видану __________________________________
(ким видана)
Заяву прийняв і правильність її заповнення та всі необхідні
документи, долучені до заяви, перевірив: __________________________________________________________________
(посада, прізвище та ініціали консульської посадової особи)
___ ____________ 20 __ р. __________
(підпис)
Директор Департаменту
консульської служби
МЗС України Б.М.Базилевський

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МЗС України
15.09.2006 N 185

Форма 3
Зразок
Керівнику дипломатичного представництва/
Консульської установи України
в___________________ ____________________ ____________________
ЗАЯВА
Я, _________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
прошу оформити набуття громадянства України за народженням
моїй дитині. Повідомляю такі відомості:
------------------------------------------------------------------ |N з/п| Запитання | Відповіді | |-----+---------------------------+------------------------------| | 1 |Прізвище, ім'я, по батькові| | | |дитини | | |-----+---------------------------+------------------------------| | 2 |Число, місяць і рік | | | |народження дитини | | |-----+---------------------------+------------------------------| | 3 |Національність | | |-----+---------------------------+------------------------------| | 4 |Місце народження дитини, | | | |яке зазначене у свідоцтві | | | |про народження | | |-----+---------------------------+------------------------------| | 5 |Громадянство батька на | | | |момент народження дитини | | |-----+---------------------------+------------------------------| | 6 |Громадянство матері на | | | |момент народження дитини | | |-----+---------------------------+------------------------------| | 7 |Місце постійного проживання| | | |особи, яка подає заяву від | | | |імені дитини | | ------------------------------------------------------------------
Достовірність викладених у заяві відомостей і дійсність
поданих документів підтверджую.
___ __________ 20__ р. ______________________
(підпис заявника)
СЛУЖБОВІ ПОМІТКИ
(заповнюється консульською посадовою особою)
1. Особа, яка подала заяву про оформлення набуття громадянства
України для своєї дитини, має:
а) паспорт громадянина України для виїзду за кордон, серія _________ N ______
___________________________________________
(орган, що видав паспорт)
або
б) національний паспорт, виданий _________________________________
(орган, що видав паспорт)
Заяву прийняв, правильність її заповнення та всі необхідні
документи, додані до заяви, перевірив: __________________________________________________________________
(посада, прізвище та ініціали консульської особи)
___ _________ 20__ р. ___________
(підпис)
Прийняте рішення:
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я , по батькові)
є громадян _______ України згідно з пунктом 15 Порядку та
відповідно до статті 7 Закону України "Про громадянство України"
від 18 січня 2001 року.
Консульська посадова особа _____________ (прізвище та ініціали)
(підпис)
"Затверджую"
Керівник дипломатичного
представництва/
Консульської установи _____________ (прізвище та ініціали)
(підпис)
Директор Департаменту
консульської служби
МЗС України Б.М.Базилевський

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МЗС України
15.09.2006 N 185

Форма 4
Зразок
Керівнику дипломатичного представництва/ (печатка консульської
Консульської установи України установи)
в___________________ --------- ____________________ | ФОТО | ____________________ |35 х 45| | мм | ---------
ЗАЯВА
Прошу оформити набуття громадянства України за територіальним
походженням. Про себе повідомляю такі відомості:
------------------------------------------------------------------ | N | Запитання | Відповіді | |з/п | | | |----+----------------------------------+------------------------| | 1 |Прізвище, ім'я, по батькові (якщо | | | |змінювали прізвище, ім'я, по | | | |батькові, то перелічіть всі | | | |прізвища, імена, по батькові, які | | | |мали) | | |----+----------------------------------+------------------------| | 2 |Число, місяць і рік народження | | |----+----------------------------------+------------------------| | 3 |Національність | | |----+----------------------------------+------------------------| | 4 |Місце народження (село, місто, | | | |район, область, країна) | | |----+----------------------------------+------------------------| | 5 |Сімейний стан | | |----+----------------------------------+------------------------| | 6 |У громадянстві якої держави | | | |перебуваєте у цей час | | |----+----------------------------------+------------------------| | 7 |Чи проживали до 16 липня 1990 року| | | |постійно на територіях, зазначених| | | |у частині першій статті 8 Закону | | | |"Про громадянство України" (якщо | | | |так, то вкажіть час і місце) | | |----+----------------------------------+------------------------| | 8 |Чи є Ви нащадком (дитиною, онукою)| | | |або повнорідним братом чи сестрою | | | |особи, яка народилася або постійно| | | |проживала до 16 липня 1990 року на| | | |території, зазначеній у частині | | | |першій статті 8 Закону "Про | | | |громадянство України" | | |----+----------------------------------+------------------------| | 9 |Освіта, фах за освітою (де, коли і| | | |який заклад закінчили) | | |----+----------------------------------+------------------------| | 10 |Місце постійного проживання, номер| | | |телефону | | |----+----------------------------------+------------------------| | 11 |Зазначте документи, які додаються | | | |до заяви-анкети | | ------------------------------------------------------------------
Разом зі мною прошу оформити набуття громадянства України
моїм неповнолітнім дітям (лише для пункту 36 Порядку)
1. _______________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові та рік народження)
2. _______________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові та рік народження)
Достовірність викладених у клопотанні відомостей і дійсність
поданих документів підтверджую. Під судом та слідством на території іноземних держав не
перебуваю. Мені відомо, що в разі подання свідомо неправдивих відомостей
або фальшивих документів, рішення про оформлення мною набуття
громадянства України буде скасовано на підставі статті 21 Закону
України "Про громадянство України".
___ __________ 20__ р. _________________
(підпис заявника)
СЛУЖБОВІ ПОМІТКИ
(заповнюється консульською посадовою особою)
Особа _______________________________________________________ має:
а) національний паспорт, виданий _________________________________
(назва установи, __________________________________________________________________
яка видала паспорт)
___ ________ 200__ р. строком до ___ _________ 200__ р.;
б) посвідку на постійне проживання (для осіб без громадянства)
серії ______ N ____, видану _______________ __ _________ __ р.
(орган, що видав) строком до __ _________ 20__ р.
Заяву прийняв і правильність її заповнення та всі необхідні
документи, додані до заяви, перевірив: ___________________________ __________________________________________________________________
(посада, прізвище та ініціали консульської посадової особи)
__ _________ 20__ р. _____________
(підпис)
Прийняте рішення:
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
є громадян _______ України згідно з __ пунктом Порядку та
відповідно до статті 8 Закону України "Про громадянство України"
від 18 січня 2001 року.
Консульська посадова особа _____________ (прізвище та ініціали)
(підпис)
"Затверджую"
Керівник дипломатичного
представництва/
Консульської установи _____________ (прізвище та ініціали)
(підпис)
Директор Департаменту
консульської служби
МЗС України Б.М.Базилевський

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МЗС України
15.09.2006 N 185

Форма 5
Зразок
ДЕКЛАРАЦІЯ
про відсутність іноземного громадянства

Я, __________________________________, є особою без громадянства і
(прізвище, ім'я та по батькові)
цим підтверджую, що не маю іноземного громадянства
з такої причини:
------------------------------------------------------------------ | |1) виїхав (виїхала) з території держави попереднього | | |проживання до прийняття чи набрання чинності її | | |законодавством про громадянство | |------+---------------------------------------------------------| | |2) не виявив (виявила) бажання набувати громадянство | | |держави попереднього проживання (якщо її законодавством | | |передбачалося подання відповідної заяви) | |------+---------------------------------------------------------| | |3) відносився (відносилася) до категорії осіб, | | |громадянство яким не надавалося згідно з законодавством | | |держави попереднього проживання | |------+---------------------------------------------------------| | |4) є особою без громадянства з моменту народження | |------+---------------------------------------------------------| | |5) втратив (втратила) громадянство | |------+---------------------------------------------------------| | |6) вийшов (вийшла) з громадянства | ------------------------------------------------------------------
Відмітьте позначкою (V чи +) необхідне
___ _____________ 20__ р. ______________
(підпис особи)
Директор Департаменту
консульської служби
МЗС України Б.М.Базилевський

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МЗС України
15.09.2006 N 185

Форма 6
Зразок
ДЕКЛАРАЦІЯ
про відсутність іноземного громадянства

Я, ______________________________________________________,
(прізвище, ім'я та по батькові)
підтверджую, що не маю іноземного громадянства
з такої причини:
------------------------------------------------------------------ | |1) виїхав (виїхала) з території держави попереднього | | |проживання до прийняття чи набрання чинності її | | |законодавством про громадянство | |------+---------------------------------------------------------| | |2) не виявив (виявила) бажання набувати громадянство | | |держави попереднього проживання (якщо її законодавством | | |передбачалося подання відповідної заяви) | |------+---------------------------------------------------------| | |3) відносився (відносилася) до категорії осіб, | | |громадянство яким не надавалося згідно з законодавством | | |держави попереднього проживання | |------+---------------------------------------------------------| | |4) є особою без громадянства з моменту народження | |------+---------------------------------------------------------| | |5) втратив (втратила) громадянство | |------+---------------------------------------------------------| | |6) вийшов (вийшла) з громадянства | ------------------------------------------------------------------
Відмітьте позначкою (V чи +) необхідне
___ _____________ 20__ р. ______________
(підпис особи)
Директор Департаменту
консульської служби
МЗС України Б.М.Базилевський

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МЗС України
15.09.2006 N 185

Форма 7
Зразок
ЗОБОВ'ЯЗАННЯ
припинити іноземне громадянство

Я, _________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
зобов'язуюся, що в разі набуття громадянства України мною буде
припинено іноземне громадянство і протягом двох років з моменту
набуття мною громадянства України буде представлено до органу, що
видав тимчасове посвідчення громадянина України, документ про
припинення громадянства іншої держави.
___ __________ 20__ р. _________________
(підпис особи)
Директор Департаменту
консульської служби
МЗС України Б.М.Базилевський

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МЗС України
15.09.2006 N 185

Форма 8
Зразок
ЗАЯВА
про згоду дитини віком від 14 до 18 років
на набуття громадянства України

Мені, ______________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові дитини віком
від 14 до 18 років)
відомо, що моя мати (батько) _____________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові одного з батьків)
набуває громадянство України і одночасно клопоче про його набуття
мною.
У зв'язку з цим я підтверджую свою згоду на набуття
громадянства України разом з матір'ю (батьком).
___ ___________ 20__ р. ______________
(підпис особи)
Директор Департаменту
консульської служби
МЗС України Б.М.Базилевський

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МЗС України
15.09.2006 N 185

Форма 9
Зразок
Керівнику дипломатичного представництва/ (печатка консульської
Консульської установи України установи)
в___________________ --------- ____________________ | ФОТО | ____________________ |35 х 45| | мм | ---------
ЗАЯВА
Я, _______________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові )
який(а) є батьком(матір'ю), опікуном, піклувальником дитини, яка є
(необхідне підкреслити) особою без громадянства, прошу оформити набуття громадянства
України за територіальним походженням.
Повідомляю про неї необхідні відомості:
------------------------------------------------------------------ | N | Запитання | Відповіді | |з/п | | | |----+---------------------------------+-------------------------| | 1 |Прізвище, ім'я, по батькові | | | |дитини (якщо змінювала прізвище, | | | |ім'я, по батькові, то перелічіть | | | |всі прізвища, імена, по батькові,| | | |які мала) | | |----+---------------------------------+-------------------------| | 2 |Число, місяць і рік народження | | |----+---------------------------------+-------------------------| | 3 |Національність | | |----+---------------------------------+-------------------------| | 4 |Місце народження (село, місто, | | | |район, область, країна) | | |----+---------------------------------+-------------------------| | 5 |Чи народилася дитина на території| | | |УРСР | | |----+---------------------------------+-------------------------| | 6 |Чи проживала постійно дитина на | | | |території УРСР | | |----+---------------------------------+-------------------------| | 7 |Чи є дитина нащадком (дитиною, | | | |онукою) осіб, які народилися або | | | |постійно проживали до 16 липня | | | |1990 року на територіях, | | | |зазначених у частині 1 статті 8 | | | |Закону "Про громадянство України"| | |----+---------------------------------+-------------------------| | 8 |Місце постійного проживання, | | | |номер телефону заявника | | |----+---------------------------------+-------------------------| | 9 |Зазначте документи, які додаєте | | | |до заяви-анкети | | ------------------------------------------------------------------
Достовірність викладених в клопотанні відомостей і дійсність
поданих документів підтверджую.
___ __________ 20__ р. _________________
(підпис заявника)
СЛУЖБОВІ ПОМІТКИ
(заповнюється консульською посадовою особою)
Особа _______________________________________________________ має:
а) національний паспорт, виданий _________________________________
(назва установи, яка видала паспорт) __________________________________________________________________ __________ 20__ р. строком до __ _________ 20__ р.;
б) посвідку на постійне проживання (для осіб без громадянства)
серії ______ N______ , видану ________ ____ __________ __ р.
(ким видана)
строком до __ _________ 20__ р.
Заяву прийняв і правильність її заповнення та всі необхідні
документи, долучені до заяви, перевірив: _________________________ __________________________________________________________________
(посада, прізвище та ініціали консульської посадової особи)
____ _________ 20__ р. ___________
(підпис)
Прийняте рішення:
____________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
є громадян _______ України згідно з __ пунктом Порядку та
відповідно до статті 8 Закону України "Про громадянство України"
від 18 січня 2001 року.
Консульська посадова особа _____________ (прізвище та ініціали)
(підпис)
"Затверджую"
Керівник дипломатичного
представництва/
Консульської установи _____________ (прізвище та ініціали)
(підпис)
Директор Департаменту
консульської служби
МЗС України Б.М.Базилевський

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МЗС України
15.09.2006 N 185

Форма 9/1
Зразок
Керівнику дипломатичного представництва/ (печатка консульської
Консульської установи України установи)
в___________________ --------- ____________________ | ФОТО | ____________________ |35 х 45| | мм | ---------
ЗАЯВА
Я, _______________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові )
який(а) є батьком(матір'ю), опікуном, піклувальником дитини, яка є
(необхідне підкреслити) іноземцем, прошу оформити набуття громадянства України за
територіальним походженням.
Повідомляю про неї необхідні відомості:
------------------------------------------------------------------ | N | Запитання | Відповіді | |з/п | | | |----+---------------------------------+-------------------------| | 1 |Прізвище, ім'я, по батькові | | | |дитини (якщо змінювала прізвище, | | | |ім'я, по батькові, то перелічіть | | | |всі прізвища, імена, по батькові,| | | |які мала) | | |----+---------------------------------+-------------------------| | 2 |Число, місяць і рік народження | | |----+---------------------------------+-------------------------| | 3 |Національність | | |----+---------------------------------+-------------------------| | 4 |Місце народження (село, місто, | | | |район, область, країна) | | |----+---------------------------------+-------------------------| | 5 |Чи народилася дитина на території| | | |УРСР | | |----+---------------------------------+-------------------------| | 6 |Чи проживала постійно дитина на | | | |території УРСР | | |----+---------------------------------+-------------------------| | 7 |Чи є дитина нащадком (дитиною, | | | |онукою) осіб, які народилися або | | | |постійно проживали до 16 липня | | | |1990 року на територіях, | | | |зазначених у частині 1 статті 8 | | | |Закону "Про громадянство України"| | |----+---------------------------------+-------------------------| | 8 |Місце постійного проживання, | | | |номер телефону заявника | | |----+---------------------------------+-------------------------| | 9 |Зазначте документи, які додаєте | | | |до заяви-анкети | | ------------------------------------------------------------------
Достовірність викладених в клопотанні відомостей і дійсність
поданих документів підтверджую.
___ __________ 20__ р. _________________
(підпис заявника)
СЛУЖБОВІ ПОМІТКИ
(заповнюється консульською посадовою особою)
Особа______________________________________________________ має:
а) національний паспорт, виданий _________________________________
(назва установи, яка __________________________________________________________________
видала паспорт)
___ ________ 20__ р. строком до ___ _________ 20__ р.;
б) посвідку на постійне проживання (для осіб без громадянства)
серії ______ N _____, видану __________ __ __________ __ р.
(ким видана) строком до __ _________ 20__ р.
Заяву прийняв і правильність її заповнення та всі необхідні
документи, долучені до заяви, перевірив: __________________________________________________________________
(посада, прізвище та ініціали консульської посадової особи)
___ _________ 20__ р. ___________
(підпис)
Прийняте рішення:
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
є громадян _______ України згідно з __ пунктом Порядку та
відповідно до статті 8 Закону України "Про громадянство України"
від 18 січня 2001 року.
Консульська посадова особа _____________ (прізвище та ініціали)
(підпис)
"Затверджую"
Керівник дипломатичного
представництва/
Консульської установи _____________ (прізвище та ініціали)
(підпис)
Директор Департаменту
консульської служби
МЗС України Б.М.Базилевський

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МЗС України
15.09.2006 N 185

Форма 10
Зразок
ДЕКЛАРАЦІЯ
про відсутність у дитини іноземного громадянства

Я, _______________________________________, повідомляю, що
(прізвище, ім'я та по батькові)
моя дитина; ------- | | ------- дитина, опікуном якої я є; ------- | | ------- дитина, піклувальником якої я є ------- | | ------- (необхідне позначити)
_________________________________ є особою без громадянства, і цим
(прізвище, ім'я, по батькові)
підтверджую, що вона не має іноземного громадянства.
___ _____________ 20 __ р. ______________
(підпис особи)
Директор Департаменту
консульської служби
МЗС України Б.М.Базилевський

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МЗС України
15.09.2006 N 185

Форма 11
Зразок
ДЕКЛАРАЦІЯ
про те, що дитина є особою без громадянства

Я, _________________________________________, який (яка) є
(прізвище, ім'я та по батькові)
громадянином (громадянкою) України, підтверджую, що моя дитина __________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
є особою без громадянства.
___ _____________ 20 __ р. ______________
(підпис особи)
Директор Департаменту
консульської служби
МЗС України Б.М.Базилевський

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МЗС України
15.09.2006 N 185

Форма 12
Зразок
ПРЕЗИДЕНТУ УКРАЇНИ (печатка консульської ________________________ установи) ________________________ --------- ________________________ | ФОТО | |35 х 45| | мм | ---------
ЗАЯВА
Прошу прийняти мене до громадянства України.
Про себе повідомляю такі відомості:
------------------------------------------------------------------ | N | Запитання | Відповіді | |з/п | | | |----+-----------------------------------+-----------------------| | 1 |Прізвище, ім'я, по батькові (якщо | | | |змінювали прізвище, ім'я, по | | | |батькові, то перелічіть всі | | | |прізвища, імена, по батькові, які | | | |мали) | | |----+-----------------------------------+-----------------------| | 2 |Число, місяць і рік народження | | |----+-----------------------------------+-----------------------| | 3 |Національність | | |----+-----------------------------------+-----------------------| | 4 |Місце народження (село, місто, | | | |район, область, країна) | | |----+-----------------------------------+-----------------------| | 5 |Сімейний стан | | |----+-----------------------------------+-----------------------| | 6 |У громадянстві якої держави | | | |перебуваєте на цей час | | |----+-----------------------------------+-----------------------| | 7 |Освіта, фах за освітою (де, коли і | | | |який заклад закінчили) | | |----+-----------------------------------+-----------------------| | 8 |Місце постійного проживання, номер | | | |телефону | | |----+-----------------------------------+-----------------------| | 9 |Зазначте документи, які додаються | | | |до заяви-анкети | | ------------------------------------------------------------------
Достовірність викладених в клопотанні відомостей і дійсність
поданих документів підтверджую. Мені відомо, що в разі подання свідомо неправдивих відомостей
або фальшивих документів я втрачу громадянство України на підставі
пункту 4 частини першої статті 19 Закону України "Про громадянство
України".
___ __________ 20__ р. _______________________
(підпис заявника)
СЛУЖБОВІ ПОМІТКИ
(заповнюється консульською посадовою особою)
Особа _______________________________________________________ має:
а) національний паспорт, виданий _________________________________
(назва установи, яка видала паспорт) __________________________________________________________________
___ ________ 20__ р. строком до ___ _________ 20__ р.;
б) посвідку на постійне проживання (для осіб без громадянства)
серії ________ N _____, видану _________ ___ __________ __ р.
(ким видана) строком до __ _________ 20__ р.
Заяву прийняв і правильність її заповнення та всі необхідні
документи, долучені до заяви, перевірив: __________________________________________________________________
(посада, прізвище та ініціали консульської посадової особи)
___ _________ 20__ р. _____________
(підпис)
Директор Департаменту
консульської служби
МЗС України Б.М.Базилевський

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МЗС України
15.09.2006 N 185

Форма 13
Зразок
Керівнику дипломатичного представництва/ (печатка консульської
Консульської установи України установи)
в___________________ --------- ____________________ | ФОТО | ____________________ |35 х 45| | мм | ---------
ЗАЯВА

Прошу поновити мене у громадянстві України.
Про себе повідомляю необхідні відомості:
------------------------------------------------------------------ | N | Запитання | Відповіді | |з/п | | | |----+------------------------------+----------------------------| | 1 |Прізвище, ім'я, по батькові | | | |(якщо змінювали прізвище, | | | |ім'я, по батькові, то | | | |перелічіть всі прізвища, | | | |імена, по батькові) | | |----+------------------------------+----------------------------| | 2 |Число, місяць і рік народження| | |----+------------------------------+----------------------------| | 3 |Національність | | |----+------------------------------+----------------------------| | 4 |Місце народження (село, місто,| | | |район, область, країна) | | |----+------------------------------+----------------------------| | 5 |Коли перебували в громадянстві| | | |України, яким чином його | | | |набули і коли воно було | | | |припинено | | |----+------------------------------+----------------------------| | 6 |Освіта, фах за освітою (де, | | | |коли і який учбовий заклад | | | |закінчили) | | |----+------------------------------+----------------------------| | 7 |Останнє місце проживання на | | | |території України | | |----+------------------------------+----------------------------| | 8 |Сімейний стан | | |----+------------------------------+----------------------------| | 9 |Місце постійного проживання, | | | |номер телефону | | ------------------------------------------------------------------
Одночасно зі мною прошу поновити у громадянстві України моїх
неповнолітніх дітей:
------------------------------------------------------------------ | N | Прізвище, | Дата |Громадян-| Число, | Місце | |з/п| ім'я, по |припинення|ство на |місяць і | народження | | | батькові |громадян- |цей час | рік | | | | | ства | |народження| | | | | України | | | | |---+--------------+----------+---------+----------+-------------| | | | | | | | |---+--------------+----------+---------+----------+-------------| | | | | | | | |---+--------------+----------+---------+----------+-------------| | | | | | | | |---+--------------+----------+---------+----------+-------------| | | | | | | | |---+--------------+----------+---------+----------+-------------| | | | | | | | |---+--------------+----------+---------+----------+-------------| | | | | | | | |---+--------------+----------+---------+----------+-------------| | | | | | | | ------------------------------------------------------------------
Достовірність викладених у клопотанні відомостей і дійсність
поданих документів підтверджую.
___ _____________ 20__ р. _________________
(підпис заявника)
СЛУЖБОВІ ПОМІТКИ
(заповнюється консульською посадовою особою)
Особа _______________________________________________________ має:
(прізвище, ім'я, по батькові)
посвідку на постійне проживання (для осіб без громадянства)
серії ___________ N ___________, видану __________________________
(ким видана) ___ ________________ __ р.
строком до __ __________ 20__ р.
Заяву прийняв і правильність її заповнення та всі необхідні
документи, додані до заяви, перевірив: __________________________________________________________________
(посада, прізвище та ініціали консульської посадової особи)
___ _________ 20__ р. _____________
(підпис)
Прийняте рішення:
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
є громадян _______ України згідно з __ пунктом Порядку та
відповідно до статті 10 Закону України "Про громадянство України"
від 18 січня 2001 року.
Консульська посадова особа _____________ (прізвище та ініціали)
(підпис)
"Затверджую"
Керівник дипломатичного
представництва/
Консульської установи _____________ (прізвище та ініціали)
(підпис)
Директор Департаменту
консульської служби
МЗС України Б.М.Базилевський

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МЗС України
15.09.2006 N 185

Форма 14
Зразок
ЗОБОВ'ЯЗАННЯ
припинити іноземне громадянство

Я, ________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
зобов'язуюся, що в разі набуття моєю дитиною _________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові) громадянства України буде припинено її іноземне громадянство і
протягом двох років з моменту набуття нею громадянства України
буде представлено до органу, що видав тимчасове посвідчення
громадянина України, документ про припинення громадянства іншої
держави.
___ _________ 200__ р. ______________
(підпис)
Директор Департаменту
консульської служби
МЗС України Б.М.Базилевський

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МЗС України
15.09.2006 N 185

Форма 15
Зразок
Керівнику дипломатичного представництва/ (печатка консульської
Консульської установи України установи)
в___________________ --------- ____________________ | ФОТО | ____________________ |35 х 45| | мм | ---------
ЗАЯВА

Я, ___________________________________________________, громадянин
(прізвище, ім'я, по батькові)
України, особа без громадянства, громадянин ____________________
(зайве викреслити), який є усиновителем дитини, прошу оформити
набуття дитиною громадянства України внаслідок усиновлення.
Повідомляю такі відомості:
------------------------------------------------------------------ | N | Запитання | Відповіді | |з/п | | | |----+-----------------------------------+-----------------------| | 1 |Прізвище, ім'я, по батькові дитини | | | |(якщо змінювалося прізвище, ім'я, | | | |по батькові, то перелічіть всі | | | |прізвища, імена, по батькові, які | | | |мала дитина) | | |----+-----------------------------------+-----------------------| | 2 |Число, місяць і рік народження | | | |дитини, які зазначені в свідоцтві | | | |про народження | | |----+-----------------------------------+-----------------------| | 3 |Національність | | |----+-----------------------------------+-----------------------| | 4 |Місце народження дитини | | |----+-----------------------------------+-----------------------| | 5 |Перебування дитини в громадянстві | | | |іноземної держави | | |----+-----------------------------------+-----------------------| | 6 |Перебування дитини у статусі особи | | | |без громадянства | | |----+-----------------------------------+-----------------------| | 7 |Рішенням якого органу та коли | | | |дитину усиновлено | | |----+-----------------------------------+-----------------------| | 8 |Перебування усиновителя у | | | |громадянстві України (з якого часу)| | |----+-----------------------------------+-----------------------| | 9 |Місце постійного проживання дитини | | |----+-----------------------------------+-----------------------| | 10 |Зазначте документи, які додаєте до | | | |заяви | | ------------------------------------------------------------------
___ __________ 20__ р. _________________
(підпис заявника)
СЛУЖБОВІ ПОМІТКИ
(заповнюється консульською посадовою особою)
Особа _______________________________ має:
(прізвище, ім'я, по батькові)
1) паспорт громадянина України для виїзду за кордон:
серія ______ N ___, виданий ______________________________________
(назва установи, яка видала паспорт) __________________________________________________________________
2) національний паспортний документ, виданий _____________________ __________________________________________________________________
(назва установи, яка видала __________________________________________________________________
паспортний документ)
3) посвідку на постійне проживання для осіб без громадянства:
серії __ N ____, видану _____ ___________ __ _______________ __ р.
(ким видана)
строком до __ __________ __ р.
4) свідоцтво про народження дитини: серія ________ N ____________,
видане ___________________________________________________________
(назва установи, яка видала свідоцтво про народження)
Заяву прийняв і правильність її заповнення та всі необхідні
документи, долучені до заяви, перевірив:__________________________ __________________________________________________________________
(посада, прізвище та ініціали консульської посадової особи)
___ ____________ 20__ р. _______________
(підпис)
Прийняте рішення:
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
є громадян_______ України згідно з __ пунктом Порядку та
відповідно до статті 11 Закону України "Про громадянство України"
від 18 січня 2001 року.
Консульська посадова особа _____________ (прізвище та ініціали)
(підпис)
"Затверджую"
Керівник дипломатичного
представництва/
Консульської установи _____________ (прізвище та ініціали)
(підпис)
Директор Департаменту
консульської служби
МЗС України Б.М.Базилевський

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МЗС України
15.09.2006 N 185
Форма 16
Зразок
ДЕКЛАРАЦІЯ
про те, що дитина є іноземцем

Я, __________________________________, повідомляю, що
(прізвище, ім'я, по батькові)
моя дитина; ------- | | ------- дитина, яка перебуває під моєю опікою чи піклуванням;------- | | ------- усиновлена мною дитина ------- | | ------- (необхідне позначити)
_____________________________________________________ є іноземцем.
(прізвище, ім'я, по батькові)
___ _____________ 20__ р. ______________
(підпис особи)
Директор Департаменту
консульської служби
МЗС України Б.М.Базилевський

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МЗС України
15.09.2006 N 185

Форма 16/1
Зразок
ДЕКЛАРАЦІЯ
про те, що дитина є особою без громадянства

Я, __________________________________, повідомляю, що
(прізвище, ім'я, по батькові)
моя дитина; ------- | | ------- дитина, яка перебуває під моєю опікою чи піклуванням;------- | | ------- усиновлена мною дитина ------- | | ------- (необхідне позначити)
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
є особою без громадянства.
_____ ______________20 _____ р. ___________________
(підпис особи)
Директор Департаменту
консульської служби
МЗС України Б.М.Базилевський

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МЗС України
15.09.2006 N 185

Форма 17
Зразок
Керівнику дипломатичного представництва/ (печатка консульської
Консульської установи України установи)
в___________________ --------- ____________________ | ФОТО | ____________________ |35 х 45| | мм | ---------
ЗАЯВА
Я, _____________________________________, громадянин України,
(прізвище, ім'я, по батькові)
прошу оформити набуття дитиною громадянства України внаслідок
встановлення над нею опіки/піклування.
Повідомляю такі відомості:
------------------------------------------------------------------ |N з/п| Запитання | Відповіді | |-----+-----------------------------+----------------------------| | 1 |Прізвище, ім'я, по батькові | | | |дитини (якщо змінювалося | | | |прізвище, ім'я, по батькові, | | | |то перелічити всі прізвища, | | | |імена, по батькові) | | |-----+-----------------------------+----------------------------| | 2 |Число, місяць і рік | | | |народження дитини | | |-----+-----------------------------+----------------------------| | 3 |Національність | | |-----+-----------------------------+----------------------------| | 4 |Місце народження дитини (як | | | |зазначено у свідоцтві про | | | |народження) | | |-----+-----------------------------+----------------------------| | 5 |Перебування дитини у статусі | | | |особи без громадянства | | |-----+-----------------------------+----------------------------| | 6 |Перебування дитини в | | | |громадянстві іноземних держав| | |-----+-----------------------------+----------------------------| | 7 |Коли та рішенням якого органу| | | |над дитиною встановлено опіку| | | |чи піклування | | |-----+-----------------------------+----------------------------| | 8 |Перебування | | | |опікуна/піклувальника у | | | |громадянстві України (з якого| | | |часу) | | |-----+-----------------------------+----------------------------| | 9 |Перебування | | | |опікуна/піклувальника у | | | |статусі особи без | | | |громадянства (з якого часу) | | |-----+-----------------------------+----------------------------| | 10 |Зазначте документи, які | | | |подаєте до заяви | | ------------------------------------------------------------------
Достовірність викладених у заяві відомостей і дійсність поданих
документів підтверджую:
Опікун/піклувальник
___ _____________ 20__ р. __________________
(підпис заявника)
СЛУЖБОВІ ПОМІТКИ
(заповнюються консульською посадовою особою)
Особа _______________________________ має:
(прізвище, ім'я, по батькові)
1) паспорт громадянина України для виїзду за кордон:
серія ______ N ___, виданий ______________________________________
(назва установи, яка видала паспорт)
2) національний паспорт, виданий _________________________________
(назва установи, яка видала __________________________________________________________________
національний паспорт)
3) посвідку на постійне проживання для осіб без громадянства:
серії __ N ____, видану _____ ___________ р. _____________________
(яким органом)
строком до __ __________ 20__ р.
4) свідоцтво про народження дитини: серія ________ N ____________,
видане ___________________________________________________________
(назва установи, яка видала свідоцтво про народження)
Заяву прийняв і правильність її заповнення та всі необхідні
документи, долучені до заяви, перевірив:__________________________ __________________________________________________________________
(посада, прізвище та ініціали консульської посадової особи)
___ ____________ 20__ р. _______________
(підпис)
Прийняте рішення:
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
є громадян _______ України згідно з __ пунктом Порядку та
відповідно до статті 12 Закону України "Про громадянство України"
від 18 січня 2001 року.
Консульська посадова особа _____________ (прізвище та ініціали)
(підпис)
"Затверджую"
Керівник дипломатичного
представництва/
Консульської установи _____________ (прізвище та ініціали)
(підпис)
Директор Департаменту
консульської служби
МЗС України Б.М.Базилевський

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МЗС України
15.09.2006 N 185

Форма 18
Зразок
Керівнику дипломатичного представництва/ (печатка консульської
Консульської установи України установи)
в___________________ --------- ____________________ | ФОТО | ____________________ |35 х 45| | мм | ---------
ЗАЯВА
Я, __________________________________, громадянин України,
(прізвище, ім'я, по батькові)
прошу оформити набуття моєю дитиною громадянства України
Повідомляю такі відомості:
------------------------------------------------------------------ |N з/п| Запитання | Відповіді | |-----+---------------------------+------------------------------| | 1 |Прізвище, ім'я, по батькові| | | |дитини (якщо змінювалося | | | |прізвище, ім'я, по | | | |батькові, то перелічити всі| | | |прізвища, імена, по | | | |батькові) | | |-----+---------------------------+------------------------------| | 2 |Число, місяць і рік | | | |народження дитини | | |-----+---------------------------+------------------------------| | 3 |Національність | | |-----+---------------------------+------------------------------| | 4 |Місце народження дитини (як| | | |зазначено у свідоцтві про | | | |народження) | | |-----+---------------------------+------------------------------| | 5 |Перебування дитини в | | | |статусі особи без | | | |громадянства | | |-----+---------------------------+------------------------------| | 6 |Перебування дитини в | | | |громадянстві інших держав | | | |(з якого часу) | | |-----+---------------------------+------------------------------| | 7 |Перебування батьків дитини | | | |в громадянстві України (з | | | |якого часу): | | |-----+---------------------------+------------------------------| | 7.1 |батько | | |-----+---------------------------+------------------------------| | 7.2 |мати | | |-----+---------------------------+------------------------------| | 8 |Перебування одного з | | | |батьків дитини в статусі | | | |особи без громадянства | | |-----+---------------------------+------------------------------| | 9 |Перебування одного з | | | |батьків дитини в іноземному| | | |громадянстві | | |-----+---------------------------+------------------------------| | 10 |Місце проживання того з | | | |батьків, який є | | | |громадянином України і | | | |подає цю заяву | | |-----+---------------------------+------------------------------| | 11 |Зазначте документи, які | | | |подаєте до заяви | | ------------------------------------------------------------------
Достовірність викладених в заяві відомостей і дійсність поданих
документів підтверджую:
___ _____________ 20__ р. ___________________
(підпис заявника)
СЛУЖБОВІ ПОМІТКИ
(заповнюється консульською посадовою особою)
Громадянин України ______________________________________ має:
(прізвище, ім'я, по батькові)
паспорт громадянина України для виїзду за кордон:
серія ______ N ____________,
виданий __________________________________________________________
(назва установи, яка видала паспорт)
Дитина ______________________________ має свідоцтво про народження
(прізвище, ім'я, по батькові дитини)
серія _______ N _________, видане ________________________________
(дата видачі та найменування органу, що видав документ)
Заяву прийняв і правильність її заповнення та всі необхідні
документи, долучені до заяви-анкети, перевірив: __________________ __________________________________________________________________ (посада, прізвище та ініціали консульської посадової особи)
___ ____________ 200__ р. _______________
(підпис)
Прийняте рішення:
____________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
є громадян _______ України згідно з __ пунктом Порядку та
відповідно до статті 14 Закону України "Про громадянство України"
від 18 січня 2001 року.

Консульська посадова особа _____________ (прізвище та ініціали)
(підпис)
"Затверджую"
Керівник дипломатичного
представництва/
Консульської установи _____________ (прізвище та ініціали)
(підпис)
Директор Департаменту
консульської служби
МЗС України Б.М.Базилевський

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МЗС України
15.09.2006 N 185

Форма 19
Зразок
Керівнику дипломатичного представництва/ (печатка консульської
Консульської установи України установи)
в___________________ --------- ____________________ | ФОТО | ____________________ |35 х 45| | мм | ---------
ЗАЯВА
Я, _________________________________________, який/яка є одним з
(прізвище, ім'я, по батькові)
батьків дитини, прошу оформити набуття моєю дитиною громадянства
України внаслідок установлення батьківства.
Повідомляю про неї такі відомості:
------------------------------------------------------------------ |N з/п| Запитання | Відповіді | |-----+--------------------------------+-------------------------| | 1 |Прізвище, ім'я, по батькові | | | |дитини (якщо змінювалося | | | |прізвище, ім'я, по батькові, то | | | |перелічити всі прізвища, імена, | | | |по батькові) | | |-----+--------------------------------+-------------------------| | 2 |Число, місяць і рік народження | | | |дитини | | |-----+--------------------------------+-------------------------| | 3 |Національність | | |-----+--------------------------------+-------------------------| | 4 |Місце народження дитини (як | | | |зазначено у свідоцтві про | | | |народження) | | |-----+--------------------------------+-------------------------| | 5 |Коли і в якому порядку було | | | |встановлено батьківство дитини: | | |-----+--------------------------------+-------------------------| | 5.1 |за спільною заявою батьків | | |-----+--------------------------------+-------------------------| | 5.2 |за рішенням суду | | |-----+--------------------------------+-------------------------| | 6 |З якого часу батько дитини | | | |перебуває у громадянстві України| | |-----+--------------------------------+-------------------------| | 7 |Перебування матері дитини в | | | |іноземному громадянстві (з якого| | | |часу) | | |-----+--------------------------------+-------------------------| | 8 |Перебування матері дитини в | | | |статусі особи без громадянства | | |-----+--------------------------------+-------------------------| | 9 |Постійне місце проживання дитини| | |-----+--------------------------------+-------------------------| | 10 |Зазначте документи, які подаєте | | | |до заяви | | ------------------------------------------------------------------
Достовірність викладених в заяві відомостей і дійсність поданих
документів підтверджую:
___ _____________ 200__ р. ______________________
(підпис заявника)
СЛУЖБОВІ ПОМІТКИ
(заповнюється консульською посадовою особою)

Особа ___________________________________________________ має:
(прізвище, ім'я, по батькові)
1) паспорт громадянина України для виїзду за кордон:
серія _____ N ________, виданий __________________________________
(дата видачі та назва установи, яка видала паспорт) __________________________________________________________________
2) національний паспорт, серія __________ N _____________________,
виданий "___" _____________ р. _____________________________
(назва установи, яка видала __________________________________________________________________
національний паспорт)
3) посвідку на постійне проживання (для осіб без громадянства):
серії ____ N _____________,
видану "___" _____________ р. __________________________________
(яким органом) ________________________________ строком до __ __________ 20__ р.
(яким органом)
Заяву прийняв і правильність її заповнення та всі необхідні
документи, долучені до заяви,
перевірив: _______________________________________________________
(посада, прізвище та ініціали консульської посадової особи)
___ ____________ 200__ р. _______________
(підпис)
Прийняте рішення:
____________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
є громадянином ______ України згідно з __ пунктом Порядку та
відповідно до статті 15 Закону України "Про громадянство України"
від 18 січня 2001 року.
Консульська посадова особа _____________ (прізвище та ініціали)
(підпис)
"Затверджую"
Керівник дипломатичного
представництва/
Консульської установи _____________ (прізвище та ініціали)
(підпис)
Директор Департаменту
консульської служби
МЗС України Б.М.Базилевський

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МЗС України
15.09.2006 N 185
Форма 20
Зразок
ПРЕЗИДЕНТУ УКРАЇНИ (печатка консульської ________________________ установи) ________________________ --------- ________________________ | ФОТО | |35 х 45| | мм | ---------
ЗАЯВА

Прошу дозволити мені вийти з громадянства України.
1. Повідомляю про себе такі відомості:
------------------------------------------------------------------ |N з/п | Запитання | Відповіді | |------+---------------------------+-----------------------------| | 1 |Прізвище, ім'я, по батькові| | | |(якщо змінювалося прізвище,| | | |ім'я, по батькові, то | | | |перелічити всі прізвища, | | | |імена, по батькові) | | |------+---------------------------+-----------------------------| | 2 |Число, місяць і рік | | | |народження | | |------+---------------------------+-----------------------------| | 3 |Національність | | |------+---------------------------+-----------------------------| | 4 |Місце народження (село, | | | |місто, район, область; якщо| | | |народилися за кордоном - | | | |укажіть країну) | | |------+---------------------------+-----------------------------| | 5 |Коли і на яких підставах | | | |набуто громадянство України| | |------+---------------------------+-----------------------------| | 6 |Коли виїхали з України за | | | |кордон | | |------+---------------------------+-----------------------------| | 7 |Де і коли оформили | | | |документи на постійне | | | |проживання за кордоном | | |------+---------------------------+-----------------------------| | 8 |Чи перебуваєте на цей час в| | | |громадянстві іноземної | | | |держави | | |------+---------------------------+-----------------------------| | 9 |Чи маєте документ, який | | | |підтверджує, що в разі | | | |виходу з громадянства | | | |України буде набуто | | | |громадянство іноземної | | | |держави | | |------+---------------------------+-----------------------------| | 10 |Освіта, фах за освітою (де,| | | |коли і який учбовий заклад | | | |закінчили) | | |------+---------------------------+-----------------------------| | 11 |Сімейний стан (одружені, | | | |розлучені, вдова / вдівець)| | |------+---------------------------+-----------------------------| | 12 |Останнє місце проживання на| | | |території України | | |------+---------------------------+-----------------------------| | 13 |Місце проживання на | | | |теперішній час | | ------------------------------------------------------------------
2. Одночасно зі мною прошу дозволити вийти з громадянства України
моїм неповнолітнім дітям:
------------------------------------------------------------------ | 1 |Прізвище, ім'я та по | | | | |батькові дитини | | | |----+--------------------------+------------+-------------------| | 2 |Число, місяць і рік | | | | |народження дитини | | | |----+--------------------------+------------+-------------------| | 3 |Наявність у дитини | | | | |документа про належність | | | | |до громадянства України | | | |----+--------------------------+------------+-------------------| | 4 |З ким з батьків дитина | | | | |виходить з громадянства | | | | |України | | | |----+--------------------------+------------+-------------------| | 5 |Зазначте статус другого з | | | | |батьків дитини: громадянин| | | | |України, іноземець, особа | | | | |без громадянства | | | ------------------------------------------------------------------
3. Зазначте документи, які додаються до заяви:
------------------------------------------------------------------ | | | | | |----+------------------+-------------------+--------------------| | | | | | |----+------------------+-------------------+--------------------| | | | | | |----+------------------+-------------------+--------------------| | | | | | |----+------------------+-------------------+--------------------| | | | | | |----+------------------+-------------------+--------------------| | | | | | |----+------------------+-------------------+--------------------| | | | | | |----+------------------+-------------------+--------------------| | | | | | |----+------------------+-------------------+--------------------| | | | | | |----+------------------+-------------------+--------------------| | | | | | ------------------------------------------------------------------
Достовірність викладених у заяві відомостей і дійсність
поданих документів підтверджую. Мені роз'яснено і я розумію правові наслідки виходу з
громадянства України.
_____ ________________ 200__ р. _________________________
(підпис заявника)
Заяву прийняв, правильність її заповнення та всі необхідні
документи, додані до заяви, перевірив: __________________________________________________________________
(посада, прізвище та ініціали __________________________________________________________________
консульської посадової особи)
_____ ________________ 200__ р. ____________________
(підпис)
СЛУЖБОВІ ПОМІТКИ
(заповнюються консульською посадовою особою)

1) паспорт громадянина України для виїзду за кордон:
серія ____________ N ____________________________,
виданий __________________________________________________________
(назва органу, який видав паспорт) __________________________________________________________________
2) інший документ, що підтверджує громадянство України
серія _____ N __________________________________________,
виданий __________________________________________________________
(назва установи, яка видала паспортний документ) __________________________________________________________________
3) свідоцтво про народження дитини: серія ______ N _________,
видане ___________________________________________________________
(назва установи, яка видала свідоцтво про народження) __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заяву прийняв і правильність її заповнення та всі необхідні
документи, долучені до заяви, перевірив: __________________________________________________________________
(посада, прізвище та ініціали консульської посадової особи)
____ ________________ 20 __ р. _____________________
(підпис)
Директор Департаменту
консульської служби
МЗС України Б.М.Базилевський

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МЗС України
15.09.2006 N 185

Форма 21
Зразок
ЗАЯВА
про згоду дитини віком від 14 до 18 років
на вихід з громадянства України

Мені __________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові дитини) __ ___ року народження відомо, що моя мати (батько) ______________ __________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові одного з батьків)
виходить з громадянства України і одночасно клопоче про мій вихід
з громадянства України.
У зв'язку з цим я підтверджую свою згоду на вихід з
громадянства України разом з матір'ю (батьком).
___ ___________ 20 __ р. _________________
(підпис особи)
Директор Департаменту
консульської служби
МЗС України Б.М.Базилевський

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МЗС України
15.09.2006 N 185

Форма 22
Зразок
ПРЕЗИДЕНТУ УКРАЇНИ (печатка консульської ________________________ установи) ________________________ --------- ________________________ | ФОТО | |35 х 45| | мм | ---------
ЗАЯВА

Я, _________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
прошу оформити моїй дитині вихід з громадянства України.
Повідомляю такі відомості:
------------------------------------------------------------------ | N | Запитання | Відповіді | |з/п | | | |----+-----------------------------+-----------------------------| | 1 |Прізвище, ім'я, по батькові | | | |дитини (якщо змінювалося | | | |прізвище, ім'я, по батькові, | | | |то перелічити всі прізвища, | | | |імена, по батькові) | | |----+-----------------------------+-----------------------------| | 2 |Число, місяць і рік | | | |народження дитини | | |----+-----------------------------+-----------------------------| | 3 |Національність | | |----+-----------------------------+-----------------------------| | 4 |Місце народження дитини (як | | | |зазначено у свідоцтві про | | | |народження) | | |----+-----------------------------+-----------------------------| | 5 |З якого часу дитина перебуває| | | |у громадянстві України | | |----+-----------------------------+-----------------------------| | 6 |Дата виходу батька дитини з | | | |громадянства України | | |----+-----------------------------+-----------------------------| | 7 |Дата виходу матері дитини з | | | |громадянства України | | |----+-----------------------------+-----------------------------| | 8 |Набуття дитиною громадянства | | | |України за народженням | | | |(указати дату і підставу) | | |----+-----------------------------+-----------------------------| |8.1 |У редакції Закону України | | | |"Про громадянство України" | | | |від 08.10.91 статті 13-16 | | | |(зазначити) | | |----+-----------------------------+-----------------------------| |8.2 |У редакції Закону України | | | |"Про громадянство України" | | | |від 16.04.97 статті 12-15 | | | |(вказати) | | |----+-----------------------------+-----------------------------| |8.3 |У редакції Закону України | | | |"Про громадянство України" | | | |від 16.01.2001 частин 1, 2, | | | |3, 4, 5, 6, 7 статті 7 | | |----+-----------------------------+-----------------------------| | 9 |Коли і яким органом було | | | |прийнято рішення про | | | |усиновлення дитини: | | |----+-----------------------------+-----------------------------| |9.1 |судом | | |----+-----------------------------+-----------------------------| |9.2 |дипломатичним представництвом| | | |чи консульською установою | | |----+-----------------------------+-----------------------------| |9.3 |уповноваженим органом іншої | | | |держави | | |----+-----------------------------+-----------------------------| | 10 |Громадянство кожного з | | | |усиновителів | | |----+-----------------------------+-----------------------------| | 11 |Перебування одного з | | | |усиновителів у статусі особи | | | |без громадянства | | |----+-----------------------------+-----------------------------| | 12 |Чи перебуває дитина в | | | |іноземному громадянстві на | | | |цей час | | |----+-----------------------------+-----------------------------| | 13 |Чи є документ про те, що в | | | |разі виходу дитини з | | | |громадянства України вона | | | |набуде іноземне громадянство | | |----+-----------------------------+-----------------------------| | 14 |Місце проживання дитини | | ------------------------------------------------------------------
Зазначте документи, які додаєте до заяви:
------------------------------------------------------------------ | | | |------+---------------------------------------------------------| | | | |------+---------------------------------------------------------| | | | |------+---------------------------------------------------------| | | | |------+---------------------------------------------------------| | | | |------+---------------------------------------------------------| | | | |------+---------------------------------------------------------| | | | |------+---------------------------------------------------------| | | | |------+---------------------------------------------------------| | | | ------------------------------------------------------------------
Достовірність викладених у заяві відомостей і дійсність поданих
документів підтверджую:
_____ _____________ 200__ р. ________________________
(підпис заявника)
1. Пункти 6, 7 заповнюються у разі, якщо дитина виходить з
громадянства України відповідно до частин 5, 6 статті 18 Закону
України "Про громадянство України".
2. Пункт 8 заповнюється у разі, якщо дитина виходить з
громадянства України відповідно до частини 8, 9 статті 18 Закону
України "Про громадянство України".
3. Пункти 9, 10, 11 заповнюються у разі, якщо дитина виходить з
громадянства України відповідно до частин 10, 11 статті 18 Закону
України "Про громадянство України".

СЛУЖБОВІ ПОМІТКИ
(заповнюються консульською посадовою особою)

1) паспорт громадянина України для виїзду за кордон:
серія ____________ N ____________________________,
виданий __________________________________________________________
(назва органу, який видав паспорт) __________________________________________________________________
2) інший документ, що підтверджує громадянство України
серія _____ N __________________________________________,
виданий __________________________________________________________
(назва установи, яка видала паспортний документ) __________________________________________________________________
3) свідоцтво про народження дитини: серія _______ N ________,
видане ___________________________________________________________
(назва установи, яка видала свідоцтво про народження)
Заяву прийняв і правильність її заповнення та всі необхідні
документи, долучені до заяви, перевірив: __________________________________________________________________
(посада, прізвище та ініціали консульської посадової особи)
____ ________________ 20 __ р. _____________________
(підпис)
Директор Департаменту
консульської служби
МЗС України Б.М.Базилевський

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МЗС України
15.09.2006 N 185

Форма 23
Зразок
ПРЕЗИДЕНТУ УКРАЇНИ ________________________ ________________________ ________________________
"ЗАТВЕРДЖУЮ"
Заступник Міністра
закордонних справ України ____________________________
(підпис, прізвище, ініціали) ____ ____________ 20___ р.
вих. N _________________

ПОДАННЯ
про втрату громадянства України

------------------------------------------------------------------ |N з/п| Запитання | Відповіді | |-----+--------------------------+-------------------------------| | 1 |Прізвище, ім'я, по | | | |батькові особи | | |-----+--------------------------+-------------------------------| | 2 |Число, місяць і рік | | | |народження особи | | |-----+--------------------------+-------------------------------| | 3 |Національність | | |-----+--------------------------+-------------------------------| | 4 |Місце народження (країна, | | | |область, район, місто, | | | |село) | | |-----+--------------------------+-------------------------------| | 5 |Коли і на яких підставах | | | |набуто громадянство | | | |України | | |-----+--------------------------+-------------------------------| | 6 |Підстави для втрати | | | |громадянства України | | | |згідно з пунктами 1-5 | | | |частини 1 статті 19 Закону| | | |України "Про громадянство | | | |України" (зазначити) | | |-----+--------------------------+-------------------------------| | 7 |Місце постійного | | | |проживання | | ------------------------------------------------------------------
До подання додаються _____________________________________________
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________
____ _____________ 20__ р. ______________
(підпис) ______________________________
(прізвище, ініціали керівника
дипломатичного представництва/
Консульської установи)
Директор Департаменту
консульської служби
МЗС України Б.М.Базилевський

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МЗС України
15.09.2006 N 185

Форма 24
Зразок
"ЗАТВЕРДЖУЮ"
Керівник дипломатичного
представництва/
Консульської установи
України
в ________________________ ____ ____________ 20___ р.

ПОДАННЯ
про скасування рішення про оформлення
набуття громадянства України

------------------------------------------------------------------ |N з/п| Запитання | Відповіді | |-----+--------------------------------+-------------------------| | 1 |Прізвище, ім'я, по батькові | | | |особи | | |-----+--------------------------------+-------------------------| | 2 |Число, місяць і рік народження | | | |особи | | |-----+--------------------------------+-------------------------| | 3 |Місце народження (країна, | | | |область, район, місто, село) | | |-----+--------------------------------+-------------------------| | 4 |Коли і на яких підставах набуто | | | |громадянство України | | |-----+--------------------------------+-------------------------| | 5 |Підстави для скасування рішення | | | |про оформлення набуття | | | |громадянства України (зазначити)| | |-----+--------------------------------+-------------------------| | 6 |Місце постійного проживання | | | |особи | | ------------------------------------------------------------------
До подання додаються _____________________________________________
__________________________________________________________________
Подання підготував _______________________________________________
(посада, прізвище та ініціали консульської посадової особи)
____ _____________ 200 р. ______________
(підпис)
Директор Департаменту
консульської служби
МЗС України Б.М.Базилевський

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МЗС України
15.09.2006 N 185

Форма 25
Зразок
"ЗАТВЕРДЖУЮ"
Заступник Міністра
закордонних справ України _____________________________
(підпис) (прізвище, ініціали) ____ ____________ 20___ р.
вих. N _________________

ВИСНОВОК
щодо можливості задоволення клопотання
про вихід з громадянства України
___________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові заявника)

разом з дітьми _________________ _______________ ___ (_______________________________________) (прізвище заявника) (попередні П.І.Б. у разі їх зміни) ___________________________________, ____________ року народження,
(ім'я та по батькові заявника) народився(лась) в ________________, освіта ____, сімейний стан ___
(вказати місто, область, країну)
Підстави та дата набуття громадянства України ____________________
До виїзду з України проживав(ла) в _______________________________
(вказати місто, область)
Дозвіл компетентних органів України або закордонних дипломатичних
установ України на виїзд разом з неповнолітніми дітьми ___________ ________________________________________________ на постійне місце
(прізвища, імена дітей та рік народження) проживання до ___________ оформив у ____ році.
(назва країни)
Набув (набула) громадянство _____________, отримав (отримала)
(вказати назву держави) документ, виданий уповноваженими органами іншої держави, про те,
що громадянин України набуде її громадянство, якщо вийде з
громадянства України.
____ ______ 20__ року ________________ порушив(ла) клопотання
(П.І.Б. заявника) про вихід з громадянства України.
Беручи до уваги викладене та враховуючи наявність у справі
необхідних документів, а також відсутність підстав, за наявності
яких вихід з громадянства України не допускається, уважаємо за
можливе матеріали справи про вихід з громадянства
України _______________ разом з неповнолітніми дітьми ____________
(П.І.Б. заявника) (прізвища ___________ надіслати до Комісії при Президентові України з питань
та імена дітей)
громадянства для подальшого розгляду.
____ ___________________ 200__ р. ____________________
(підпис)
(прізвище, ініціали
керівника дипломатичного
представництва/
консульської установи)
Директор Департаменту
консульської служби
МЗС України Б.М.Базилевський

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МЗС України
15.09.2006 N 185

Форма 26
Зразок
"ЗАТВЕРДЖУЮ"
Заступник Міністра
закордонних справ України _____________________________
(підпис) (прізвище, ініціали) ____ ____________ 20___ р.
вих. N _________________

ВИСНОВОК
про відсутність підстав для задоволення клопотання
про вихід з громадянства України
________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові заявника)

разом з дітьми _________________ ________________________ (__________________________________)
(прізвище заявника) (попередні П.І.Б. у разі їх зміни) ____________________________________, ___________ року народження,
(ім'я та по батькові заявника) народився (лась) в _______________________________, освіта ______,
(вказати місто, область, країну) сімейний стан, підстави та дата набуття громадянства України. До
виїзду з України проживав (ла) в ________________________.
(вказати місто, область) Дозвіл компетентних органів України або закордонних дипломатичних
установ України на виїзд разом з неповнолітніми дітьми ___________ _____________________________________ на постійне місце проживання
(прізвища, імена дітей та рік народження)
до ______________ оформив у ____ році.
(назва країни) Набув (набула) громадянство ______________, отримав (отримала)
(вказати назву держави)
документ, виданий уповноваженими органами іншої держави, про те,
що громадянин України набуде її громадянство, якщо вийде з
громадянства України.
____ _______________ 200__ р. ___________ порушив (ла) клопотання
(П.І.Б. заявника) про вихід з громадянства України.
Беручи до уваги викладене та враховуючи те, що подані
заявником документи не підтверджують виконання умов виходу з
громадянства України, уважаємо за можливе припинити розгляд справи
про вихід з громадянства України __________ разом з неповнолітніми
(П.І.Б. заявника) дітьми ____________________________.
(прізвища та імена дітей)
_____ ________________ 200__ р. _________________
(підпис)
(прізвище, ініціали керівника
дипломатичного представництва/
консульської установи)
Директор Департаменту
консульської служби
МЗС України Б.М.Базилевський

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МЗС України
15.09.2006 N 185

Форма 27
Зразок
(оформлюється на офіційному
бланку дипломатичного
представництва/консульської
установи України
за кордоном)

ДОВІДКА
про реєстрацію особи громадянином України

Цим підтверджується, що _____________________________________
(прізвище, ім'я, __________________________________________________________________
по батькові, дата народження)
зареєстрований громадянином України.
Керівник дипломатичного
представництва/консульської (підпис) ініціали, прізвище
установи
(підпис скріплюється гербовою печаткою дипломатичного
представництва/консульської установи)
Директор Департаменту
консульської служби
МЗС України Б.М.Базилевський

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МЗС України
15.09.2006 N 185

Форма 28
Зразок
(оформлюється на офіційному
бланку дипломатичного
представництва/консульської
установи України
за кордоном)

ДОВІДКА
про припинення громадянства України

Цим підтверджується, що громадянство України _____________________
(прізвище, ім'я, __________________________________________________________________
по батькові, дата народження)
припинено відповідно до:
Указу Президента України (про вихід/втрату) від ___ _____ 200 _ р.
N _____________
Разом з ним(нею) припинено громадянство України його(її)
неповнолітніх дітей: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Керівник дипломатичного
представництва/консульської (підпис) ініціали, прізвище
установи
(підпис скріпляється гербовою печаткою дипломатичного
представництва/консульської установи)
Директор Департаменту
консульської служби
МЗС України Б.М.Базилевський

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МЗС України
15.09.2006 N 185

Форма 28/1
Зразок
(оформлюється на офіційному
бланку дипломатичного
представництва/консульської
установи України
за кордоном)
ДОВІДКА
про скасування рішення про оформлення набуття
громадянства України

Цим підтверджується, що рішення про оформлення набуття
громадянства України стосовно ____________________________________
(прізвище, ім'я, __________________________________________________________________
по батькові, дата народження)
скасовано відповідно до:
Подання про скасування рішення про оформлення набуття громадянства
України від _______ _________________ 200__ р. N _______________
Разом з ним(нею) скасовано рішення про оформлення набуття
громадянства України його(її) неповнолітніми дітьми: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Керівник дипломатичного
представництва/консульської (підпис) ініціали, прізвище
установи
(підпис скріпляється гербовою печаткою
дипломатичного представництва/консульської установи)
Директор Департаменту
консульської служби
МЗС України Б.М.Базилевський

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МЗС України
15.09.2006 N 185

Форма 29
Зразок
"ЗАТВЕРДЖУЮ"
Заступник Міністра
закордонних справ України _____________________________
(підпис) (прізвище, ініціали) ____ ____________ 20___ р.
вих. N _________________

ВИСНОВОК
щодо клопотання про прийняття до громадянства України
_________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові заявника)

_________________ __ (______________________________________) (прізвище заявника) (попередні П.І.Б. у разі їх зміни) ____________________________________, ___________ року народження,
(ім'я та по батькові заявника) народився (лась) в _________, освіта ________, сімейний стан,
громадянин ______________ або особа без громадянства
(назва держави) ____ __________ 20___ р. _________________ порушив (ла)
(П.І.Б заявника) клопотання про прийняття до громадянства України:
а) за визначні заслуги перед Україною;
б) прийняття до громадянства України становить державний інтерес.
_________________ визнає Конституцію України і закони України та
(П.І.Б. заявника)
їх дотримується, взяв зобов'язання припинити іноземне громадянство
або не перебуває в іноземному громадянстві. Беручи до уваги викладене та враховуючи наявність у справі
необхідних документів, відсутність підстав, за наявності яких
особа до громадянства України не приймається, уважаємо за можливе
матеріали справи про прийняття до громадянства
України ______________________
(П.І.Б. заявника) __________________ надіслати до Комісії при Президентові України з
(прізвища та імена дітей)
питань громадянства для подальшого розгляду.
____ _________________ 200 __ р. _____________________
(підпис)
(прізвище, ініціали керівника
дипломатичного представництва/
консульської установи)
Директор Департаменту
консульської служби
МЗС України Б.М.Базилевський

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МЗС України
15.09.2006 N 185

Форма 30
Зразок
АКТ
про вилучення паспорта громадянина України
у зв'язку з припиненням громадянства України

У зв'язку з припиненням громадянства України __________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові) вилучено паспорт громадянина України (паспорт громадянина України
для виїзду за кордон) ____________________________________________
(серія та N паспорта) Громадянство України припинено відповідно до Указу Президента
України (про вихід/втрату) від ____ ____________ 200__ р. N ______
__________________________________________________________________
(посада, прізвище та ініціали консульської посадової особи)
___ ____________ 20__ р. __________________
(підпис)
Директор Департаменту
консульської служби
МЗС України Б.М.Базилевський



вгору